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2-6 Manual de gestión de la seguridad operacional (SMM)

El advenimiento de la gestión de recursos de tripulación y su ampliación a los servicios de tránsito
aéreo (ATS) y operaciones de mantenimiento ha permitido a las organizaciones considerar el
desempeño en equipo en la gestión de errores. También dentro del alcance de esta interfaz están las
relaciones entre personal y administración así como la cultura institucional general.

d ) Elemento humano-entorno (L-E). Esta interfaz involucra la relación entre las personas y el entorno
físico. Esto comprende aspectos como la temperatura, la luz ambiental, el ruido, las vibraciones y la
calidad del aire. También considera factores del entorno externo, como las condiciones
meteorológicas, la infraestructura y el terreno.

2.3 CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

2.3.1 El modelo de “queso suizo” (o modelo de Reason), desarrollado por el profesor James Reason y bien
conocido en la industria de la aviación, ilustra que los accidentes entrañan penetraciones sucesivas de múltiples
defensas del sistema. Estas penetraciones o brtechas pueden generarse por muchos factores como fallas de los
equipos o errores operacionales. El modelo de queso suizo sostiene que los sistemas complejos, como los de la
aviación, están muy bien protegidos con capas de defensas (conocidas también como “barreras”). Las fallas de un solo
punto rara vez traen consecuencias. Las brechas en las defensas de seguridad pueden ser una consecuencia atrasada
de las decisiones tomadas en los niveles más altos de la organización, las que pueden permanecer latentes hasta que
sus efectos o potencial de daño se activen por determinadas condiciones operacionales (conocidas como condiciones
latentes). Bajo dichas circunstancias, las fallas humanas (o “fallas activas”), a nivel operacional actúan para violar las
capas finales de la defensa de seguridad. El modelo de Reason propone que todos los accidentes incluyen una
combinación de fallas activas y condiciones latentes.

2.3.2 Las fallas activas son medidas tomadas o no tomadas, como errores e infracciones, que tienen efectos
adversos inmediatos. Por lo general, gracias a la retrospectiva, se consideran medidas inseguras. Las fallas activas se
asocian normalmente con el personal de primera línea (pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos de
mantenimiento de aeronaves, etc.) y pueden producir resultados perjudiciales.

2.3.3 Las condiciones latentes pueden existir mucho antes de que se experimente un resultado dañino. Las
consecuencias de las condiciones latentes pueden permanecer ocultas por mucho tiempo. Inicialmente, estas
condiciones latentes no se perciben como perjudiciales, pero serán evidentes luego de la violación de las defensas del
sistema. Personas muy lejanas en tiempo y espacio del suceso pueden crear dichas condiciones. Las condiciones
latentes en el sistema pueden incluir aquellas generadas por la falta de cultura de seguridad operacional, elecciones en
cuanto a equipo o diseño de procedimientos, metas institucionales en conflicto, sistemas institucionales defectuosos o
decisiones de la administración.

2.3.4 El paradigma de “accidente institucional” ayuda a minimizar fallas activas de individuos mediante la
identificación de estas condiciones latentes en todo el sistema en vez de la realización de esfuerzos localizados. Es
importante destacar que las condiciones latentes, cuando son creadas, normalmente tienen buenas intenciones. Los
encargados de tomar decisiones en la organización a menudo tienen que equilibrar recursos finitos y prioridades y
costos potencialmente conflictivos. Las decisiones adoptadas, normalmente a diario en las grandes organizaciones,
podría, en circunstancias particulares, conducir involuntariamente a resultados perjudiciales.

2.3.5 En la Figura 2-3 se ilustra como el modelo del queso suizo ayuda a comprender la interacción de los
factores institucionales y de gestión en la causalidad de accidentes. Allí se ilustra que varias defensas están
incorporadas en el sistema de aviación para protegerlo contra variaciones en las decisiones o rendimientos humanos en
todos los niveles del sistema. Pero normalmente cada capa de defensa presenta puntos débiles, indicados por los
agujeros de las rebanadas de “queso suizo”. A veces todos los puntos débiles están alineados (representados por los
agujeros alineados) conduciendo a una ruptura o brecha que penetra todas las barreras defensivas y puede provocar
un resultado catastrófico. El modelo de queso suizo representa la forma en que las condiciones latentes siempre están
presentes dentro del sistema y pueden manifestarse mediante factores activadores locales.