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Capítulo 2. Fundamentos de la gestión de la seguridad operacional 2-7
Pelig os
r
Pérdidas
Figura 2-3. Concepto de causalidad de accidentes
2.3.6 Es importante reconocer que algunas de las defensas, o de las brechas, pueden estar influenciadas por
una organización interactuante (en interfaz). Por lo tanto, es muy importante que los proveedores de servicios evalúen y
gestionen dichas interfaces.
2.3.7 Aplicaciones del modelo “queso suizo” a la gestión de la seguridad operacional
2.3.7.1 El modelo de “queso suizo” puede utilizarse como guía de análisis tanto por los Estados como por los
proveedores de servicios examinando más allá de los individuos involucrados en un incidente o peligro identificado,
para determinar las circunstancias institucionales que pueden haber permitido que se manifestara la situación en
cuestión. Puede aplicarse durante la SRM, la supervisión de la seguridad operacional, auditorías internas, gestión de
cambios e investigaciones de seguridad operacional. En cada caso, el modelo puede aplicarse para considerar cuáles
de las defensas de la organización son en verdad eficaces, cuáles podrían penetrarse o haberse penetrado y cómo
podría beneficiarse el sistema mediante defensas adicionales. Una vez identificadas, cualesquiera debilidades en las
defensas podrían reforzarse para proteger contra futuros accidentes a incidentes.
2.3.7.2 En la práctica, el suceso de que se trate penetrará las defensas en la dirección de la flecha (peligros a
pérdida) según se muestra en la Figura 2-3. Las evaluaciones de la situación se realizarán en sentido opuesto, en este
caso de pérdidas a peligros. Los accidentes de aviación reales normalmente comprenderán un cierto grado de
complejidad adicional. Hay modelos más perfeccionados que pueden ayudar a Estados y proveedores de servicios a
comprender cómo y por qué suceden los accidentes.
2.3.8 La desviación de la práctica
2.3.8.1 La teoría de Scott A. Snook sobre la desviación de la práctica se utiliza para comprender cómo la
actuación de cualquier sistema se “desvía” respecto de su diseño original. Con frecuencia, las tareas, procedimientos y
equipo se diseñan y planifican inicialmente en un entorno teórico, en condiciones ideales, con la hipótesis implícita de
que casi todo puede predecirse y controlarse y que todo funciona según lo previsto. Normalmente esto se basa en tres
suposiciones fundamentales, a saber:
